Que faire lorsque votre demande a été refusée ?

Si votre demande a été refusée, il y a des chances que vous ne sachiez quoi faire.  Rappelez-vous que ce n’est pas parce que votre demande a été refusée qu’elle est mal fondée pour autant.  À vrai dire, il s’agit-là d’une tactique courante.  Même si les compagnies d’assurance sont avares de renseignements quant à leur taux de refus, des données fournies par les régimes d’indemnisation publics comme la Régie des rentes du Québec permettent de se faire une idée de l’ampleur du phénomène.  Par exemple, la plupart des demandes de rentes d’invalidité à la Régie des rentes du Québec sont rejetées en première instance, refus souvent maintenus en révision.  Il n’y a pas de raisons de croire par analogie que le taux de refus des assureurs privés soit différent.

Se faire opposer un refus par son assureur ne signifie pas la fin de vos démarches mais marque une étape seulement menant ultimement à l’indemnisation dans la plupart des cas.  Peut-être vous sentirez-vous momentanément découragé mais sous aucun prétexte ne devez-vous abandonner votre demande.  Sachez, si la chose peut vous consoler, que vous n’êtes pas le seul et que vous êtes en bonne compagnie : des salariés comme des entrepreneurs provenant de tous les milieux socio-économiques se sont faits opposer des refus comme, par exemple, des médecins, des dentistes, des ingénieurs, des avocats et même des gestionnaires de dossiers habitués à opposer de tels refus aux assurés dont ils ont les dossiers sous gestion et qui se font remettre la monnaie de leur pièce par leur propre employeur-assureur!

Un exemple : celui de Robert, dentiste expérimenté.  Robert a monté son cabinet à partir de rien.  Il avait charge de famille et d’importantes responsabilités financières.  Il craignait qu’un jour, il ne puisse plus travailler à cause d’une maladie invalidante surgie à l’improviste.  Il magasina les assurances-invalidités et fut attiré par de séduisantes publicités mettant en vedette des agents d’assurances agressifs dans leur promotion au service de grandes compagnies d’assurances promettant la sécurité et la tranquillité d’esprit.  Il fixa son choix et rassura son épouse que, s’il devait devenir incapable de travailler, les deux n’avaient rien à craindre.

Bien plus tard, Robert reçut un diagnostic de maladie de Parkinson.  Sa famille en fut catastrophée.  Robert savait que son revenu était compromis en raison de la nature de sa profession.  Dès que les symptômes de la maladie apparurent, il devint effectivement incapable de travailler et la situation ne fit que s’aggraver.

Les démarches pour se faire indemniser par son assureur furent beaucoup plus pénibles que prévu.  On lui demanda de fournir des preuves de revenu, des attestations médicales et il dut se soumettre à une expertise médicale prétendument indépendante.  Des mois s’écoulèrent.  Il laissa de nombreux messages sur la boîte vocale de son gestionnaire dont il ne reçut que rarement des retours d’appel.  En plus de devoir gérer sa maladie et sa situation familiale, Robert fut ébranlé par des soucis financiers.  Finalement, la bombe éclata.  Alors qu’il avait mis son espoir dans sa police et payé des primes substantielles à son assureur, sa demande d’indemnisation était refusée.

Passé le choc initial, Robert communiqua avec un avocat spécialisé en assurance-invalidité.  L’avocat en question avait déjà traité plusieurs dossiers impliquant la compagnie d’assurance en question et put bien piloter le dossier pour le compte de Robert.  Il comprenait les nombreuses dispositions, limitations et exclusions de la police d’assurance de Robert, connaissaient la prestation maximale que Robert pouvait obtenir et a pris tous les moyens pour la lui décrocher.  Quand sa cause fut amenée à une conférence de règlement à l’amiable, un règlement forfaitaire fut négocié en faveur de Robert, lui permettant de rembourser ses dettes et à sa famille de reprendre une vie normale.

Si votre demande a été refusée, voici plusieurs démarches à entamer.

  1. Retourner voir votre spécialiste
    Votre spécialiste n’a peut-être pas transmis suffisamment d’informations médicales pour bien appuyer votre demande.  Dans plusieurs cas, le spécialiste ne rédige qu’une très courte note, parfois même une ligne ou deux dans la case d’un formulaire où l’espace est restreint.  Ce type d’attestation laconique ne suffit généralement pas aux fins d’une demande d’indemnisation.  Vous devriez demander à votre spécialiste plus de détails, particulièrement les raisons pour lesquelles il pense que vous êtes incapables de travailler, et transmettre les informations détaillées reçues par la suite à votre compagnie d’assurance.  Si votre demande a été refusée, votre compagnie d’assurance a déjà dû vous aviser qu’elle était disposée à reconsidérer ses décisions si elle recevait de la preuve nouvelle, ce qui veut dire de la documentation jusqu’alors absente du dossier.  Vous devriez savoir quoi demander à votre médecin qui devrait savoir quoi écrire afin de faire pencher la balance en votre faveur.

    C’est alors qu’une expertise peut jouer un rôle utile.  Les honoraires que vous payez au médecin expert le motivent à rédiger de longs paragraphes descriptifs exposant la gravité de votre blessure ou maladie, commentant l’intensité de votre douleur et traitant des limitations fonctionnelles ou des restrictions qui vous affligent.

    C’est encore mieux quand votre assureur a communiqué la liste des renseignements et des documents qu’il désire recevoir et, bien qu’aucune assurance ne soit donnée quand au sort de votre demande, la communication que vous adresse l’assureur vous met sur la bonne piste.

    Il peut vous être impossible d’obtenir un rendez-vous chez votre spécialiste rapidement.  Votre assureur peut vous accorder un délai de six semaines pour fournir les renseignements et les documents additionnels tandis que votre spécialiste ne peut vous accorder de rendez-vous avant trois mois.  Demandez alors à votre médecin de devancer votre rendez-vous en lui exposant la situation ou sinon demandez une prolongation de délai à votre assureur pour fournir la preuve nouvelle.
  2. Demandez une rente d’invalidité à la Régie des rentes du Québec
    Si vous avez suffisamment cotisé, vous pouvez être admissible à une rente d’invalidité de la Régie des rentes du Québec.  La loi sur le régime des rentes du Québec définit l’invalidité comme étant une incapacité physique ou mentale de détenir une occupation véritablement rémunératrice pendant une période de temps indéfinie; à plus forte raison, si la maladie doit entraîner le décès.  L’obtention d’une déclaration d’invalidité par la Régie des rentes du Québec peut renforcer votre demande ou, du moins, favoriser un règlement.  Il peut s’écouler néanmoins plusieurs mois entre la date à laquelle votre demande est reçue par la Régie et celle à laquelle elle est accordée.  Un bon conseil : gardez toujours une copie des documents que vous expédiez à la Régie.
  3. Engagez un avocat
    Après avoir été avisés du refus de leur demande, plusieurs assurés négligent d’agir.  Certains peuvent penser avoir terminé leurs démarches; d’autres, par épuisement, peuvent être enclins à abandonner.  Il est important de connaître vos droits, de savoir quelles sont les possibilités qui s’offrent à vous et quelles ressources sont disponibles.  Vous devez connaître et comprendre les nombreuses dispositions de votre police comme les délais de carence, les conditions préexistantes, l’exonération des primes, la prescription, les exclusions et la prestation maximale autorisée par votre police.  Les dispositions de votre police seront longues et délibérément complexes.  La meilleure façon de s’assurer que vous comprenez vos droits et obligations consiste à consulter un avocat spécialisé en assurance-invalidité. Un avocat vous donnera des chances de lutter à armes égales et pourra contourner les obstacles que la compagnie d’assurance dressera sur votre chemin.  Dépourvus d’avocats, les assurés doivent s’en remettre à leurs maigres ressources pour composer avec une compagnie d’assurance souvent intraitable.