Est-ce que votre problème relève de la CSST, de la SAAQ, de la RRQ ou des assurances ?
Si oui, cliquez la case appropriée:
S'agit-il d'un accident du travail ?
Ou d'une maladie professionnelle ?
Quand la lésion professionnelle est-elle survenue ? Le nombre de caractères permit à été dépassé.
Quelle est votre date de naissance ? Le nombre de caractères permit à été dépassé.
Est-ce qu'une décision a été rendue dans votre dossier ? oui non Choisissez une réponse
Si oui, par qui ? Choisissez parmi les instances suivantes La CSST la révision administrative la commission des léssions professionnell
Date : Le nombre de caractères permit à été dépassé.
Objet de la décision :
refus d'admissibilité
avis du Bureau d'évaluation médicale
pourcentage d'APIPP (atteinte à l'intégrité physique et psychique)
retour au travail dans l'emploi pré-lésionnel
détermination de l'emploi equivalant ou convenable
capacité à exercer l'emploi déterminé
plainte sous l'article 32 LATMP
autre (expliquez en 10 mots ou moins)
Le nombre de caractères permit à été dépassé.
L'avez vous contestée ? oui non Choisissez une réponse
Si oui, à quelle date : Le nombre de caractères permit à été dépassé.
Combien êtes-vous prêt à investir dans votre cause?
0,00$
1,00 à 1,000$
1,001$ à 3,000$
3,000$+
Avant d’expédier votre formulaire, afin d’assurer l’authenticité de l’interlocuteur, veuillez inscrire les lettres ci-dessous dans la case prévue à cet effet :
Date de l'accident : Le nombre de caractères permit à été dépassé.
Quelle est votre date de naissance : Le nombre de caractères permit à été dépassé.
Statut :
Salarié
Étudiant
Invalide (pour une autre cause que l'accident d'automobile)
Travailleur autonome
Retraité
Si oui, par qui ? Choisissez parmi les instances suivantes la SAAQ le service de révision le Tribunal administratif du Québec
Objet de la révision :
Emploi présumé (détermination d'un emploi)
Cessation de l'indemnité de remplacement du revenu
Évaluation des séquelles
Remboursement de frais
Aide personnelle
Réadaptation
Frais de garde
Date du début de l'invalidité : Le nombre de caractères permit à été dépassé.
Portée de l'invalidité:
Incapacité d'exercer une quelconque occupation véritablement rémunératrice
Incapacité d'exercer l'occupation véritablement rémunératrice que la personne détient au moment où elle cesse de travailler en raison de son invalidité
Si oui, par qui ? Choisissez parmi les instances suivantes la RRQ le Comité de réexamen de la RRQ le Tribunal administratif du Québec
absence d'invalidité
paiement d'une pleine indemnité de remplacement de revenu par la CSST
insuffisance des cotisations
L'avez vous contestée ? oui non --
Nature de l'assurance
Nom de l'assureur : Le nombre de caractères permit à été dépassé.
Avez-vous été payé par l'assureur ? oui non Choisissez une réponse
si oui,
Date du début de l'invalidité ? Le nombre de caractères permit à été dépassé.
Nature de l'invalidité : (10 mots ou moins: s.v.p. donnez le diagnostic posé par votre médecin)
Date du début des paiements par l'assureur : Le nombre de caractères permit à été dépassé.
Date de la cessation des paiements par l'assureur : Le nombre de caractères permit à été dépassé.
Date de la lettre de refus de payer par l'assureur : Le nombre de caractères permit à été dépassé.
Motifs du refus :
indemnisation sous un autre régime (CSST, SAAQ, RRQ, autres, assurances)
non applicabilité de la police (déclarations mensongères etc...)
autre
Si motif autre, s.v.p. précisez en 10 mots ou moins
Avez-vous fait une demande d'indemnisation en rapport avec l'invalidité assurée à une personne autre que votre assureur ? oui non Choisissez une réponse
Si oui, à qui ?
CSST SAAQ RRQ autre assureur individuel ou collectif IVAC assurance-emploi sécurité du revenu autre (précisez)
Avez-vous intenté une action contre votre assureur? oui non
si oui, numéro du dossier à la Cour : Le nombre de caractères permit à été dépassé.
