Cas de CSST, de SAAQ, de RRQ ou assurances ?

Cliquez la case appropriée :

CSST

SAAQ

RRQ

ASSURANCES

QUESTIONNAIRE :   
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S'agit-il d'un accident du travail ?

Ou d'une maladie professionnelle ?

Quand la lésion professionnelle est-elle survenue ? Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Quelle est votre date de naissance ? Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Est-ce qu'une décision a été rendue dans votre dossier ?

Si oui, par qui ?

Date : Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Objet de la décision :

refus d'admissibilité

avis du Bureau d'évaluation médicale

pourcentage d'APIPP (atteinte à l'intégrité physique et psychique)

retour au travail dans l'emploi pré-lésionnel

détermination de l'emploi equivalant ou convenable

capacité à exercer l'emploi déterminé

plainte sous l'article 32 LATMP

autre (expliquez en 10 mots ou moins)

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L'avez vous contestée ?

Si oui, à quelle date : Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Combien êtes-vous prêt à investir dans votre cause?

0,00$

1,00 à 1,000$

1,001$ à 3,000$

3,000$+

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Date de l'accident : Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Quelle est votre date de naissance : Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Statut :

Salarié

Étudiant

Invalide (pour une autre cause que l'accident d'automobile)

Travailleur autonome

Retraité

Est-ce qu'une décision a été rendue dans votre dossier ?

Si oui, par qui ?

Date : Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Objet de la révision :

Emploi présumé (détermination d'un emploi)

Cessation de l'indemnité de remplacement du revenu

Évaluation des séquelles

Remboursement de frais

Aide personnelle

Réadaptation

Frais de garde

autre (expliquez en 10 mots ou moins)

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L'avez vous contestée ?

Si oui, à quelle date : Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Combien êtes-vous prêt à investir dans votre cause?

0,00$

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1,001$ à 3,000$

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Quelle est votre date de naissance : Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Date du début de l'invalidité : Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Portée de l'invalidité:

Incapacité d'exercer une quelconque occupation véritablement rémunératrice

Incapacité d'exercer l'occupation véritablement rémunératrice que la personne détient au moment où elle cesse de travailler en raison de son invalidité

Est-ce qu'une décision a été rendue dans votre dossier ?

Si oui, par qui ?

Date : Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Objet de la décision :

absence d'invalidité

paiement d'une pleine indemnité de remplacement de revenu par la CSST

insuffisance des cotisations

L'avez vous contestée ?

Si oui, à quelle date : Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Combien êtes-vous prêt à investir dans votre cause?

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1,00 à 1,000$

1,001$ à 3,000$

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Nature de l'assurance

Individuelle Salaire
Collective Hypothèque
Ne sais pas Ne sais pas

Nom de l'assureur : Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Avez-vous été payé par l'assureur ?

si oui,

courte durée ?
  longue durée

 

Date du début de l'invalidité ? Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Nature de l'invalidité : (10 mots ou moins: s.v.p. donnez le diagnostic posé par votre médecin)

Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Date du début des paiements par l'assureur : Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Date de la cessation des paiements par l'assureur : Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Date de la lettre de refus de payer par l'assureur : Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Motifs du refus :

absence d'invalidité

indemnisation sous un autre régime (CSST, SAAQ, RRQ, autres, assurances)

non applicabilité de la police (déclarations mensongères etc...)

autre

Si motif autre, s.v.p. précisez en 10 mots ou moins

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Avez-vous fait une demande d'indemnisation en rapport avec l'invalidité assurée à une personne autre que votre assureur ?

Si oui, à qui ?

CSST
SAAQ
RRQ
autre assureur individuel ou collectif
IVAC
assurance-emploi
sécurité du revenu
autre (précisez)

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Avez-vous intenté une action contre votre assureur? oui non

si oui, numéro du dossier à la Cour : Le nombre de caractères permit à été dépassé.

Combien êtes-vous prêt à investir dans votre cause?

0,00$

1,00 à 1,000$

1,001$ à 3,000$

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