Quel est le regard que jette votre assureur sur votre demande d'indemnisation ?

Comme nous l'avons vu, les compagnies d'assurance fonctionnent suivant un modèle de gestion comportant une souscription de risque (évaluation pécuniaire du risque d’invalidité et de devoir indemniser), l’encaissement de primes provenant de vous ou de votre employeur, l’investissement des primes ainsi reçues et, si nécessaire, le paiement d’indemnités.  La compagnie d'assurance se doit, pour prospérer ou même tout simplement pour survivre, de maximiser les primes et les rendements sur les primes investies tout en minimisant le coût des prestations versées.  Si les compagnies d'assurance, comme tout autre entreprise, engagent des dépenses, telles que le coût de leur propre assurance, un loyer, des salaires, de l'équipement informatique, des fournitures de bureau, leurs dépenses majeures restent cependant le paiement des indemnités et les frais de leur défense à l’encontre des demandes litigieuses.

Les compagnies d'assurance œuvrent dans des marchés hautement compétitifs et il n'est pas rare d'en voir une se retirer d'un marché trop exigu ou non rentable.  Par nature, ces compagnies ne peuvent accuser des pertes pendant très longtemps.  Dès lors, elles gèrent de manière très serrée les demandes d’indemnisations afin de verser le moins possible de prestations.  En matière d'assurance, les fraudes sont assez fréquentes; il est donc normal que les compagnies cherchent à s'en prémunir le plus possible.

La fraude en assurance consiste en des demandes sans fondement, des renseignements erronés, l’exagération des dommages et la falsification des preuves.  Comme vous pouvez l'imaginer, ces manœuvres mettent en péril la rentabilité d'une compagnie et pourraient l'empêcher d’assumer des risques normaux pour une compagnie dans le domaine : c'est la raison pour laquelle les compagnies d'assurance jettent un regard soupçonneux sur votre demande.

Pour traiter les demandes et enrayer la fraude, elles gèrent les dossiers avec une précaution excessive selon une stratégie indifférente à vos intérêts personnels.  Les polices d'assurance comportent des clauses, des sous-clauses, des limitations et des exclusions.  Lorsque les termes de la police sont ambigus, ils favorisent inévitablement la compagnie d'assurance.  Les gestionnaires de dossiers sont formés à endiguer le flot intarissable des demandes d’indemnisation.

Un gestionnaire de dossiers qui accepte beaucoup de demandes d’indemnisation est tout simplement non rentable et risque de perdre son emploi à plus ou moins long terme.  Les compagnies d'assurance, généralement, ne remettent pas de manuel de formation à leurs gestionnaires de dossiers, préférant les voir acquérir leur expérience en emploi.  La rumeur veut que c'est parce que ce serait trop compromettant d'écrire noir sur blanc ces politiques et directives découvrant la face cachée de leur travail, à savoir que les gestionnaires sont insidieusement incités à refuser les demandes d’indemnisation dans la mesure du possible.

Pour enrayer la fraude, les compagnies d'assurance engagent fréquemment des enquêteurs pour vérifier l'invalidité des demandeurs, ce qui peut impliquer le fait d’épier ces derniers dans leurs activités quotidiennes.  Le rapport de surveillance peut-être utilisé pour conclure sommairement à la capacité du demandeur de retourner au travail.  Les compagnies d'assurance engagent aussi leurs propres experts médicaux censément indépendants pour améliorer leurs chances d'avoir une évaluation médicale en leur faveur, ce qui signifiera en bout de piste que votre demande sera refusée.

Cette gestion pingre et parcimonieuse des demandes entraîne comme conséquence des démarches longues, laborieuses et fastidieuses pour se faire reconnaître invalide, d’autant plus que la personne demandant cette reconnaissance est malade ou blessée et doit surmonter ce déficit de santé afin de présenter sa demande!  La vérification soupçonneuse des demandes et le dépistage de la fraude ont entraîné la création d’une bureaucratie complexe et importante se perdant dans un dédale inextricable de formulaires, de rapports, d’attestations, de déclarations, de dossiers, d’expertises, de révisions et de reconsidérations, occasionnant des délais toujours plus longs, des refus d’indemnisation arbitraires et des interruptions brusques et intempestives dans le versement des prestations.

La confiance à l'égard de l'Industrie canadienne des assurances a sérieusement diminué.  Les tactiques de défense des assureurs ont engendré des règles du jeu inégales dans lesquelles le demandeur moyen, sans expérience quant aux procédures de demande d'invalidité, fait face à un puissant adversaire.  Ces tactiques peuvent, en effet, entraîner des relations conflictuelles, entraînant de la frustration, exacerbant une situation déjà difficile pour un employé blessé ou malade.   La prochaine section vous montrera les différentes étapes à suivre pour limiter cette éventuelle frustration et vous assurer les avantages auxquels vous avez droit.