Les étapes d'un dossier en assurance-invalidité

Vous avez souscrit ou votre employeur a souscrit pour votre bénéfice une assurance-invalidité afin de protéger votre revenu au cas oò la maladie ou un accident vous frappe. Pendant toute la période oò la police est demeurée en vigueur, vous ou votre employeur, en totalité ou en partie, avez fidèlement payé les primes. Un jour, vous tombez d’une échelle ou vous blessez au dos en vous penchant ou plongez dans la dépression. Le moment est venu de compter sur votre précieuse assurance-invalidité. Quelle n’est pas votre surprise et votre déception en vous apercevant que votre assureur vous fait faux bond. Ou bien l’assureur refuse de vous verser des prestations dès le début ou bien, après les avoir payées pendant un certain temps, cesse de les payer subitement sous prétexte d’une expertise médicale contraire ou d’activités incompatibles. Pris au dépourvu, vous ne savez comment vous y prendre ni oò vous tourner pour obtenir de l’aide.

Votre meilleure chance : un avocat versé en la matière qui saura rétablir un rapport de forces équitable avec l’assureur et traiter avec lui sur un pied d’égalité.

Vous lui confiez votre dossier? Que fera-t-il pour vous?

Dans un premier temps, il doit constituer votre dossier et connaître le contenu de celui de l’assureur. En conséquence, après avoir obtenu la liste des médecins que vous avez consultés auprès de la Régie de l’assurance-maladie, il obtiendra copie du dossier de chacun d’eux en rapport avec vos symptômes invalidants; il obtiendra aussi copie du dossier de l’assureur : dans la plupart des cas, l’assureur ne s’oppose pas à communiquer son dossier à l’assuré ou à son avocat. Étonnamment, le dossier de l’assureur ne comporte souvent comme documentation médicale que les formulaires remplis par le médecin traitant qui ne fournissent que des renseignements sommaires peu détaillés. Il s’agit alors d’étoffer le dossier médical de l’assuré.

C’est pourquoi, dans un second temps, il est avantageux d’obtenir des expertises médicales et, le cas échéant, non médicales, ne serait-ce que pour contrebalancer l’évaluation du médecin-expert mandaté par l’assureur, dont les conclusions défavorables ont mené bien souvent à la cessation des prestations.

Après avoir constitué votre dossier, l’avocat doit le faire valoir. Armé de ces nouvelles preuves, l’avocat adresse une dernière demande de paiement à l‘assureur. Peu de demandes sont honorées à ce stade mais, comme la chose n’est pas impossible, le coup en vaut la peine. Il est plus probable, cependant, que l’assureur maintienne sa position, auquel cas il n’y a pas d’autre option possible que d’intenter des procédures judicaires.

La première phase des procédures consiste à mettre le dossier en état, si possible, en deça du délai de rigueur de cent quatre-vingt jours imparti par le législateur pour inscrire, lequel délai s’avère bien souvent insuffisant, et est, en conséquence, prolongé à la demande des avocats des parties, laquelle demande est accordée dans presque tous les cas si elle n’est pas contestée.

Pendant cette phase, il est coutume que le client se soumette à un interrogatoire au préalable mené par l’avocat de l’assureur recherchant des renseignements additionnels non révélés par le dossier, interrogatoire qui peut durer facilement de deux à quatre heures.

La seconde phase des procédures est celle oò le dossier connaît son aboutissement : règlement hors Cour ou procès. Le règlement hors Cour peut se conclure entre avocats ou à l’occasion d’une conférence de règlement à l’amiable présidée par un juge. Un règlement hors Cour est possible si l’assuré est disposé à renoncer à une partie de sa demande, ce qui est le cas la plupart du temps. Les clients préfèrent presque tous une solution négociée à l’amiable plutôt que celle imposée d’autorité par un juge au terme d’un procès; un procès, c’est jouer souvent à quitte ou double : ou bien vous gagnez tout ou perdez tout.  L’assureur trouve aussi son compte dans un règlement puisqu’il en profite pour racheter votre police en vous payant une somme forfaitaire pour le passé, le présent et l’avenir. L’assuré a souvent intérêt à maximiser la part de la somme consacrée à l’extinction des droits futurs pour éviter d’en remettre plus que de raison à l’impôt ou à l’aide sociale.

Si un règlement est impossible, il faut tenir un procès qui durera vraisemblablement entre deux et cinq jours. L’assuré et un représentant de l’assureur y seront entendus comme témoins de même que les médecins-experts et, possiblement, d’autres témoins. Si l’assuré a gain de cause, le juge condamnera l’assureur à lui payer les arrérages et, dans le meilleur des cas, à poursuivre le paiement des prestations postérieurement à la liquidation des arrérages. Les parties retomberont alors dans la situation qui prévalait avant l’interruption des prestations, incluant le droit pour l’assureur de vérifier périodiquement l’état de santé de son assuré, perspective peu réjouissante pour l’assuré qui s’est fait déjà dire non une première fois!

Il est impossible de résumer dans un texte aussi court toutes les complexités, subtilités et ramifications d’un dossier d’assurance. Chaque cas étant unique, le présent texte n’a pour but que de vous décrire en termes simples les étapes que comporte un dossier en assurance-invalidité. Bonne chance dans vos démarches!